Cobertura de despesas do acompanhante

A Lei 9.656, de 1998, determina que a operadora deverá oferecer cobertura para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (art. 10, Lei 9656/98).

A cobertura mínima OBRIGATÓRIA dos procedimentos relacionados a essas doenças é estabelecida pelo ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS vigente, instituído pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU nº 10/98 e atualizado pela Resolução Normativa nº 338/2013, que deve ser utilizado pelas operadoras de planos de saúde como referência básica de acordo com a segmentação contratada pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológica ou suas combinações).

Desta forma, para que a operadora tenha obrigatoriedade na cobertura de determinado procedimento, este deverá estar previsto no Rol de Procedimentos da RN nº 338.  Caso não esteja, não será de cobertura obrigatória pela operadora, salvo se previsto em contrato.

Esclarecemos, também, que o art. 12 da Lei 9.656/98, no inciso II, determina no caso dos planos com cobertura hospitalar, a cobertura de despesas referentes à alimentação e com acompanhantes, no caso de pacientes menores de dezoito anos.

Sendo que, a cobertura das despesas relacionadas a um acompanhante será o total daquilo que for oferecido pelo prestador de serviço (hospital), incluindo refeições e taxas básicas (indispensáveis) relacionadas à permanência do mesmo na unidade de internação.

Por exemplo: no que se refere ao fornecimento de refeições: se o hospital A, credenciado da operadora X, oferece aos acompanhantes de seus clientes três refeições por dia, a operadora X deverá custear as despesas dessas três refeições. Se o hospital B, também credenciado da Operadora X, oferece aos acompanhantes de seus clientes apenas uma refeição por dia, a operadora X deverá custear as despesas referentes a esta refeição. Ou seja, quem define o que é ofertado ao acompanhante é o prestador de serviços, de acordo com o que a instituição disponibiliza aos seus clientes em geral, cabendo à operadora apenas custear tais despesas.

Desta forma, as questões relacionadas às rotinas administrativas adotadas pelas operadoras de planos de saúde, inclusive com relação ao prazo de liberação de acomodações, sendo elas, mecanismo que não impeça ou restrinja o acesso do beneficiário ao seu tratamento, não se torna uma prática infrativa a legislação em saúde suplementar.

Além disso, a ANS não atua na regulação da qualidade dos prestadores de serviços credenciados às operadoras de saúde, motivo pelo qual orientamos que as queixas sobre a qualidade de atendimento sejam encaminhadas aos órgãos competentes, quais sejam: (1) as queixas referentes ao ambiente estrutural de hospitais, clínicas e laboratórios, devem ser encaminhadas à Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, que é responsável pela regulamentação desses setores; (2) quando se tratar de profissional de saúde, as queixas devem ser encaminhadas ao órgão competente da categoria profissional, por exemplo, o Conselho Regional de Medicina – CRM, o qual é responsável pela apuração das infrações éticas dos profissionais médicos.

Aproveitamos para informar que a Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº. 50, de 2002, da ANVISA, dispõem sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistências de saúde, para mais informações acesse o site da ANVISA (www.anvisa.gov.br) ou pelo link: https://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/ca36b200474597459fc8df3fbc4c6735/RDC+N%C2%BA.+50%2C+DE+21+DE+FEVEREIRO+DE+2002.pdf?MOD=AJPERES.